村医集体“辞职”背后：百万村医需要一个身份

近日，河南省通许县朱砂镇36位村医的集体辞职信引发关注。根据当地政府发布的情况调查通报，村医的主要诉求是负担过重、国家基本公共卫生服务项目补助资金和基本药物补助资金拨付迟延。

7月9日，国家卫健委新闻发言人、宣传司司长宋树立在卫健委例行新闻发布会上正式表态：“乡村医生是广大农村居民健康的‘守门人’，在维护农村广大群众健康方面发挥着重要作用。国家采取了一系列的措施，巩固和发展县乡村基层医疗卫生服务网络，也采取很多措施提高乡村医生的待遇，稳定乡村医生队伍，让他们更好地为农村居民健康服务。”

今年的政府工作报告明确提出，新增基本公共卫生服务财政补助经费全部用于村和社区，务必让基层群众受益。但第一财经记者调查发现，政策措施在地方落实时打了折扣。村医“辞职”和基层医疗人才的流失正是这一现象的折射。

留住村医

6月29日，一份带有村医签名和手印的“大岗李乡全体乡村医生辞职报告”在网上流传，内容提到“工作压力大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位”。

对此，河南省通许县政府在7月6日发布有关情况的通报，表示“全县村医都在坚守岗位，积极工作。有关问题正在有序调查核实中，调查情况将及时通报”。8日，通许县政府又发布了调查情况的通报，称村医的主要诉求是负担过重、国家基本公共卫生服务项目补助资金和基本药物补助资金拨付迟延。

上述新闻发布会上的消息显示，目前，我国村医总体数量不足、质量不高、区域分布不均，且年龄老化、退出加速。今年1月，国家卫健委会同国家医保局、国务院扶贫办，对全国832个国家级贫困县和建档立卡贫困村开展了全面的排查。截至2018年底，全国还有46个乡镇没有卫生院，666个卫生院没有全科医生或者执业(助理)医师，1022个行政村没有卫生室，6903个卫生室没有合格的村医。

为了留住村医，提高其待遇，国家也给出了政策倾斜。比如，对于基本公共卫生服务经费的发放，国家是有明确规定的。2018年8月，国家卫健委发布了“对乡村医生队伍建设有关问题回复”，提到“对于村医提供的基本公共卫生服务，在绩效考核后，将40%左右的基本公共卫生服务经费下拨到村卫生室”。

国家卫生健康委扶贫办主任、财务司司长何锦国在上述新闻发布会上也提到：“国家层面要求每人每年60元的基本公共卫生服务经费，40%要给村医。”此外在中央投入方面，国家卫健委去年协调中央财政专门给贫困县安排了23.3亿元，今年又对368个深度贫困县安排了25.7亿元的资金，这些资金全部用于解决县乡村医疗卫生机构提高能力的问题。

但就上述通许县政府发布的通报来看，“2018年国家基本公共卫生服务项目补助资金目前已拨付人均14.53元”，与60元的40%即24元还存在距离。

“公共卫生服务更多的是要由基层的医疗人员来完成，特别是上百万规模的村医。村医服务的是亿万农民，但由于历史原因，村医没有编制，没有国家财政支持，所以从公共卫生服务项目进行补贴，是对工作价值的体现。”一位公共卫生领域的专家表示，如果连这个钱都拿不到，村医的收入更无法保障。“国家层面努力保住这群人，现在却在流失。”

身份界定的困惑

“辞职”的前提是劳动者和用人单位之间，存在劳动合同或劳动关系的行为。但村医群体一直游走在国家编制之外，《政府购买村卫生室基本公共卫生服务项目协议书》是村医与政府之间的唯一纽带，身份界定模糊，所以“辞职”一词似乎也不适用于村医。

苏州大学法学院副教授冯嘉对第一财经记者表示：“没有书面劳动合同，只要单位有缴纳社保的记录，就证明劳动合同事实上存在，但没有劳动合同和没有单位缴纳社保的记录，是无法确定劳动关系的，也就不能认定为辞职。”

“我们与政府唯一的法律联系就是项目协议，其他什么都没有。”益阳市资阳区新桥河镇金衫村村医郭根新表示。

郭根新说：“干多少活拿多少钱，不干活没有钱，做好了有奖励，做不好有惩罚，服务中发生的风险由村医自行承担，这就是协议的核心。但如果想不干，只要声明一下就可以不做了，不需要办理任何手续。”

众多“辞职”的村医也对第一财经记者表达了同样的经历：“只要说声不干就行了，不干不拿钱就行。”

看似走得洒脱，事实上却很沉重。因为是否有明确的劳动关系，直接影响村医的待遇和以后的养老等问题。

去年，国家卫健委就乡村医生的身份界定、待遇保障、养老补助等问题给予过回复，表示深化医改以来，乡镇卫生院人事制度改革的方向是“定编定岗不定人”，其核心是从身份管理变为岗位管理。从全国情况看，在当前从严控制事业编制的背景下，将村卫生室人员全部纳入乡镇卫生院编制管理条件尚不具备。

为了解决这些问题，国家层面也在不断出招。

目前，村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生补偿主要有3条渠道：一是通过购买服务对其提供的基本公共卫生服务给予补偿。医改“十二五”规划规定，村医大约承担基本公共卫生服务工作量的40%并获得相应补偿，基本公共卫生补助资金已成为村医收入的重要来源。上面已提到，2019年人均基本公共卫生服务经费标准提高到60元，今后该标准还将逐步提高。

其次是设立一般诊疗费项目。通过城乡居民医保基金对村医提供的基本医疗服务给予补偿。大部分省份出台一般诊疗费标准，多数为5~10元/人次。

此外还有通过定额补助对村医实施基本药物制度进行补偿。中央财政每年安排21亿元支持村卫生室实施基本药物制度，同时要求有条件的地区可进一步提高对服务年限长、地处偏远、条件艰苦地区村医的补助水平。

国家卫健委也在积极推动地方完善村医养老政策，包括纳入城镇职工养老保险、给予年资补助、给予定额补助等举措。

不过，“36名村医辞职”的背后，显示出这些政策仍需要国家和地方进一步落实。宋树立也表示，无论问题出现在哪个环节，都要调查清楚，立即整改。政府要切实履行职责。

（文章来源：第一财经日报）

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